医疗保险条件,百万医疗保险条件

1. 医保限制条件的解读？
2. 个人中医诊所申请医保的条件？
3. 医保报销条件？

医保限制条件的解读？

医保报销有“四大限制”：

（1）起付线

只有治疗费高于起付线的部分，才能报销，否则只能自己掏钱。在职员工，医保报销的起付线一般在每年 300~1800 元之间，各地标准不一样。例如，深圳到外地住院的起付线是 1000 元，如果只花了 900 元，这笔钱就需要全部自费。

（2）报销额度

报销额度也有上限，也称为封顶线，超过封顶线的治疗费用，也只能自费。

总的来说，每年的报销额度范围大概在20-30万，各地要求不一样。但这个额度对于患了重疾来说，是远远不够的。

例如，上海质子医院可治疗32种癌症，治愈率高达86%。可并不是所有人都治得起，因为它费用贵，预计一个疗程的费用将达到31万，医保还报销不了。

（3）报销范围

除了上下“两线”的限制外，还得在“两定三目录”内，医保才能报销。

两定点：定点医院、定点药店

三目录：药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录。

据2019版国家医保药品目录显示，纳入医保的药品只有2643种，包含甲类和乙类药品。

然而，登记的药品高达19万种，可以报销的药品仅占1.1%，可见医保的覆盖低。

换句话说，还有大概98.9%的药品无法用医保报销，得自掏腰包，其中包括疗效更好、副作用小的进口药。

除此之外，医保不报销第三方责任造成的医疗费用。

以热议的谭松韵妈妈被撞案为例，司机酒驾撞人后，肇事逃逸，而受害人家属称“医保没法报”。这种情况就属于第三方责任，司机酒驾全责，医疗费用应该由司机来承担，医保不保。

（4）报销比例

不同地区的医保，在不同等级医院就医，报销比例都是不一样的。

据国家医保局在6月公布的数据显示，居民医保住院费用实际报销比例全国平均为59.7%，职工医保为75.6%，仍存在部分费用需要自费。

另外，不同药品的报销比例也是不一样的。

甲类药可100%报销；乙类药只能部分报销，有的甚至只能报销10%。

个人中医诊所申请医保的条件？

1.满足区域医疗卫生规划，并获取《医疗机构执业许可证》3个月以上，营业场所实质上使用面积原则上很多于200平方米；

2.很多于1名执业医师；

3.配有负责医疗保证工作的专（兼）职人员；

4.建立满足医保要求的药品、耗材、财务等内部管理制度；

5.有满足医保联网结算和监管需求的信息系统；

6.申请前一年内，未曾因违法违规行为受到行政处罚；

7.由医疗保证行政部门规定的其他条件。

医保报销条件？

报销的条件是：

合作医疗指定医疗机构就医；符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用；在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付标准限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。职工基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

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